Herhaalrecept

Vul hieronder uw gegevens voor een herhaalrecept

De herhaalrecepten worden altijd gecontroleerd door de arts A. Schotborg.
Er dient tenminste 1 keer per jaar een persoonlijk consult plaats te vinden met onze arts.
Kosten zijn € 15,00.

""
1

Bij elk herhaalrecept wordt uw behandelplan gecontroleerd en is het mogelijk dat onze arts contact met u opneemt.

Wanneer was uw laatste consult met onze arts?
Naam medicijn
Hoeveelheid
Sterkte
Doseringsvoorschrift
Extra informatie
0 /
Persoonsgegevens
Geslacht
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Akkoord
Nieuwsbrief
Previous
Next